Začneme netypicky, nedávnymi citátmi zo sociálnych sietí a dennej tlače. Na známej sociálnej sieti v istú februárovú stredu tohto roku sa objavila informácia od obyvateľky košického Sídliska Ťahanovce: „Všetci, ktorí bývate na uliciach Pekinská a Čínska, pokiaľ máte dlhodobo symptómy ako teplota a kašeľ, dajte si urobiť test na legionellu. Dcére ju lekár potvrdil, dva mesiace kašľala, ani antibiotiká nezabrali. Musel to riešiť pľúcny lekár. Aj suseda hovorí, že jej dcéra má od decembra príznaky chrípky s teplotami a kašľom, absolvovala už všetky možné vyšetrenia a na nič sa neprišlo. Takže niečo v tom zjavne bude.“
František (33) z Berlínskej ulice na Ťahanovciach to s legionellou ťahá už štvrtý mesiac. „Prvýkrát mi potvrdili legionellu v novembri. Veľa som kašľal, doktorka ma poslala na ORL, lebo som mal problém aj s uchom, a tam mi z krvi zistili legionellu. Dostal som desaťdňové antibiotiká s tým, že ďalší test mi urobia minimálne šesť týždňov po antibiotikách. V januári som mal oveľa horšie výsledky ako v novembri. Zas som bral desaťdňové antibiotiká a čakám šesť týždňov, aby som mohol ísť na kontrolné testy. Momentálne sa cítim dobre, nič mi nie je.“ Vodu z vodovodu nedal testovať. Lekárka sa ho pýtala, či sa nechodieva niekde kúpať alebo či nepoužíva vodu z chaty, ktorú navštevujú len občas. „Nemáme chatu, nikde som nebol. Ale je pravda, že som ráno nalačno pil teplú vodu kvôli tráveniu.“ Odkedy má legionellu, prešiel na pitie iba studenej vody. Jemu, rovnako ako niekoľkým ďalším pacientom, Legionellu pneumophilu potvrdila z krvných testov ORL MUDr. Alena Klemová.Tá sa pre noviny vyjadrila, že pacientov bolo asi desať, priebežne od novembra. Legionellu testujeme pacientom, ktorí majú kašeľ dlhšie ako desať dní. Vieme zistiť, či ide o akútnu fázu ochorenia, alebo či je choroba už prekonaná. Pacienti sú z viacerých častí mesta, nielen z Ťahanoviec.“
Výskyt baktérie Legionella pneumophila bol potvrdený už v decembri 2023 na ulici Kapitána Nálepku v Starom Meste. Legionella sa u škôlkarky prejavila rovnako teplotami a dlhotrvajúcim kašľom. Rodina si dala otestovať vodu v súkromnom laboratóriu, kde potvrdili štvornásobne zvýšenú hladinu tejto baktérie [1].Je však potrebné vrátiť sa do nie tak dávnej histórie, lebo táto baktéria už s nami žije dlho. My sme jej zvýšenú prítomnosť namerali vo viacerých výmenníkových staniciach v rámci Košíc pri analýze v rokoch 2006-2007. Problém nie je v pití takto kontaminovanej vody ale v nadychovaní sa jej aerosolu. Musíme preto rizikové veci poznať, naučiť sa s ňou existovať, respektíve zamedziť jej enormné rozmnožovanie.
Pár informácií o legionelle
Legionelly sú zodpovedné asi za 13 percent existujúcich zápalov pľúc. Inkubačná doba, teda doba medzi nakazením a prejavom prvých príznakov, je 2 – 10 dní.
Známych je doteraz 58 druhov legionell, ale patogenita pre človeka bola dokázaná len pri 30 druhoch. Najčastejším pôvodcom infekcií (80 – 90 %) sú legionelly druhu Legionella pneumophila. Legionárska choroba sa spočiatku prejavuje celkovou slabosťou, malátnosťou a bolesťou hlavy. Ďalej nastupuje mierny, väčšinou suchý kašeľ.
V niektorých prípadoch však môže dochádzať k vykašliavaniu hlienu a v 20 percentách prípadov potom aj k vykašliavaniu krvi, čo je sprevádzané bolesťou na hrudi. Ide v podstate o príznaky podobajúce sa zápalu pľúc vírusového typu. U oslabenejších jedincov je priebeh ťažší a môže dôjsť aj k zvracaniu a celkovej zmätenosti. V najťažších prípadoch zlyhávajú obličky a pečeň.
Úrad verejného zdravotníctva SR zaznamenal za roky 2022 a 2023 spolu 24 úmrtí na legionelózu. Z toho v 23 prípadoch išlo o legionársku chorobu, v jednom o pontiacku horúčku. V roku 2022 úrad evidoval celkovo 164 prípadov: 138 prípadov legionárskej choroby a 26 prípadov pontiackej horúčky – miernejšej formy ochorenia. V 2023 je to 54 prípadov legionárskej choroby a 8 prípadov pontiackej horúčky.
Vo všeobecnosti platí, že najčastejšími rizikovými faktormi sú vek nad 50 rokov, pridružené ochorenia, fajčenie, nadmerná konzumácia alkoholu, chronické ochorenia pľúc ako aj ďalšie chronické ochorenia, napríklad kardiovaskulárne ochorenia alebo imunodeficiencia.
Dodávateľ teplej vody v Košiciach, Tepelné hospodárstvo Košice, deklaruje, že vo svojich technologických zariadeniach zohrieva pitnú vodu, ktorá podlieha pravidelnému vyhodnocovaniu v rámci platnej legislatívy. Znamená to, že na výstupe z výmenníkovej stanice má voda teplotu 55 stupňov Celzia a cirkuluje 24 hodín denne. Takto je vylúčené, aby k množeniu legionelly dochádzalo.
Realitou podľa správcov budov ale je, že z výmenníka síce vychádza voda, ktorá má teplotu 55°C, ale kým sa dostane ku konečnému užívateľovi, pre tepelné straty už má teplotu omnoho nižšiu, ako je povolených 50°C [2]. Keď je voda chladnejšia a stagnuje, vtedy sa tvorí legionella, predovšetkým v starších potrubiach. Optimálne podmienky na množenie legionelly sú 35 až 45 stupňov Celzia. Podľa viacerých kompetentných, ktorí sa v súčasnosti týmito prípadmi zaoberajú, problém je hlavne pri odstavených bytoch, kde nikto nebýva, alebo v bytoch, kde sa dlhšie nikto nezdržuje.
Dobrou praxou zo zahraničia v tomto smere je, že zo spŕch a výtokov, ktoré dlhší čas neboli používané, sa odpúšťa voda v intervale raz týždenne. Vodu je potrebné nechať tiecť niekoľko minút, sprchové hlavice a vodovodné batérie je potrebné udržiavať čisté, bez povlakov a usadenín (biofilmu).
Rozvody vody v stúpačkových šachtách majú byť dostatočne izolované, aby sa neohrievala nad 25 stupňov Celzia. Výmena vody vo všetkých rozvodoch musí byť v úseku kratšom, ako je perióda rozmnožovania legionelly, čo sú štyri hodiny [1].
Legionella a jej stav v blízkom zahraničí (Rzeszow)
Štátny okresný hygienický inšpektor v Rzeszowe po vypuknutí epidémie v Poľsku minulý rok vo svojej správe oznámil oficiálne údaje o ohnisku spôsobenom infekciou Legionella pneumophila. V rámci epidemiologického vyšetrovania sa zistilo, že prvé prípady sa vyskytli 30. júla 2023, pričom najvyšší výskyt bol zaznamenaný medzi 12. – 16. augustom [3].
Faktografické údaje o vypuknutí legionárskej choroby v Rzeszowe:
- Počet ľudí, ktorí ochoreli: 165
- Počet hospitalizovaných v dôsledku ochorenia: 164
- Počet úmrtí k 30. septembru 2023: 25, 12 žien a 13 mužov vo veku 53-98 rokov. Všetci sa liečili aj na iné choroby.
V Poľsku hneď po vypuknutí legionárskej choroby v Rzeszowe viedli široký výskum, ktorého výstupy sú zaujímavé aj pre ďalšie naše mestá, nielen Košice.
V období od 18. augusta do 27. septembra 2023 bolo vykonaných 523 inšpekcií zariadení, bolo odobratých 266 vzoriek teplej a studenej vody a bolo vydaných 20 rozhodnutí nariaďujúcich opatrenia na zníženie počtu baktérií legionely v teplej vode. Rozhodnutia nariadili vykonať technickú kontrolu zariadenia, skontrolovať teplotu vody, vyčistiť a dezinfikovať zariadenie.
Testy pitnej vody v miestach napojenia do siete nepotvrdili prítomnosť baktérií Legionella. Voda v mestskej vodovodnej sieti Rzeszów spĺňa požiadavky na vodu určenú na ľudskú spotrebu v súlade s nariadením ich ministra zdravotníctva zo 7. decembra 2017. V tabuľke 1 sú uvedené výsledky podľa objektov/bodov a počtu odobratých vzoriek:
- Vzorky studenej vody: 107
- Vzorky teplej vody: 139
Tabuľka 1: Zhrnutie – epidémia Rzeszow v číslach [3]
Čiastkové závery
Vzhľadom na procesy úpravy vody, ako aj výsledky laboratórnych testov vzoriek vody z vodovodu odobratých počas vývoja ohniska nákazy v poľskom Rzeszowe sa dospelo k záveru, že voda dodávaná vodárenskou spoločnosťou v rámci územnej pôsobnosti jej zodpovednosti nebola príčinou infekcií baktériou legionely.
Epidemiologické rozhovory s nakazenými ukazujú, že nie je možné spojiť prípady infikovaných ľudí s konkrétnym miestom. Títo ľudia sa nezúčastnili žiadneho spoločného stretnutia/podujatia, neboli pacientmi toho istého zdravotníckeho zariadenia a nie sú príbuzní podľa miesta bydliska na tom istom sídlisku. Prevažná väčšina infikovaných ľudí sú starší ľudia, ktorých mobilita počas stanoveného obdobia expozície bola spojená s výkonom bežných denných činností, ako aj ľudia dočasne alebo trvalo zostávajúci vo svojich vlastných domácnostiach.
Výsledky environmentálnych štúdií a epidemiologického vyšetrovania vylúčené ako potenciálny zdroj infekcie:
- chladiace zariadenia v Rzeszowe,
- pitná voda dodávaná úpravňou odpadových vôd
- a zariadenia na prípravu teplej vody vo verejných zariadeniach
Epidemiologické vyšetrovanie nepreukázalo expozíciu bioaerosolom na týchto miestach.
Kontaminácia vody v tepelných rozvodniach bola zistená v teplej vode pri teplotách vedúcich k množeniu baktérií Legionella (pod 55°C). Z 20 odobratých vzoriek testy preukázali kontamináciu v 7 uzloch. Distribúcia sporných vzoriek bola zistená na rôznych miestach v meste.
Úroveň kolonizácie zariadení teplej úžitkovej vody baktériami Legionella v bytových domoch je ovplyvnená:
- stavom vnútorného systému teplej vody,
- spotrebou vody obyvateľmi,
- technickým stavom zariadení generujúcich aerosól voda-vzduch v obytných priestoroch a
- nastavením príliš nízkych parametrov ohrevu vody v kotolni/ výmenníkovej stanici.
V dôsledku vyšetrovania a výskumu však možno naznačiť, že detekcia kolonizácie legionely v zariadeniach teplej a pitnej vody, ktoré sa nachádzajú v bydliskách infikovaných ľudí, mohla byť potenciálne pravdepodobnou príčinou infekcií na týchto miestach. Voda z vodovodu počas pretekania systémom získala priaznivé podmienky pre rast baktérií (t.j. obmedzená cirkulácia vody, teplota vody 24 °C v systéme studenej vody a 45 °C v systéme teplej vody) v kombinácii s prítomnosťou vodného biofilmu v systéme. Expozíciu patogénu uľahčili klimatické podmienky prevládajúce v období od júla do augusta tohto roka, ktoré by mohli ovplyvniť tvorbu bioaerosólov v bytoch (vysoká vlhkosť a vysoká teplota vzduchu). Je opätovne dôležité poznamenať, že baktérie Legionella pneumophila sú bežne prítomné v životnom prostredí. V Európe sa najvyšší výskyt legionárskej choroby vyskytuje počas leta. Uľahčujú tomu poveternostné podmienky – vysoká vlhkosť vzduchu a vysoká teplota, ku ktorým došlo v Poľsku a najmä v dotknutej provincii v júli/auguste. Baktéria potrebuje na svoj rast vodu a teplotu 20-50 °C.
Ďalším zdrojom infekcie sú zvyčajne zariadenia uvedené nižšie, ktoré nie sú správne dezinfikované. Stávajú sa biotopom pre legionellu, v ktorej sú rozptýlené kvapky vody s priemerom menším ako 5 μm. Tieto zariadenia zahŕňajú:
- klimatizačné systémy (v miestnosti, dopravné prostriedky) a zvlhčovacie systémy (zvlhčovače vzduchu),
- chladiace veže, chladiace veže, sprinklerové komory, parné kondenzátory,
- fontány, vodné clony, záhradné postrekovače,
- vodoinštalácia ukončená vodovodnými kohútikmi, sprchovými sitami, prevzdušňovačmi, v zásobníkoch vody (kotly, nádrže),
- v zdravotníckych pomôckach (zvlhčovače vzduchu, ventilátory, inhalátory atď.) opláchnutých v nesterilnej vode,
- vo vírivkách, termálnych bazénoch, kúpeľných bazénoch,
- umývanie áut.
Legislatívna podpora
V systémoch rozvodov vody pre ľudskú spotrebu je potrebné riešiť zabezpečenie rozvodov vody proti baktériám, najmä pri rozvodoch teplej vody. Táto teplá voda môže byť kolonizovaná, teda môžu v nej byť baktérie Legionella pneumophila. Ak sa voda v podobe aerosólu dostane do pľúc človeka s oslabenou imunitou, môžu legionelly spôsobiť ochorenia podobné chrípke až po zápaly pľúc s ťažkým priebehom.
Na Slovensku doporučujeme dodržiavať nasledovné podklady, týkajúce sa dodržania bezchybnosti kvality pitnej vody v rozvodoch vnútri budov.
SMERNICA EURÓPSKEHO PARLAMENTU A RADY (EÚ) 2020/2184 zo 16. decembra 2020 o kvalite vody určenej na ľudskú spotrebu:
- Táto smernica sa vzťahuje na kvalitu vody určenej na ľudskú spotrebu pre všetkých v Únii.
- Cieľmi tejto smernice je ochrániť ľudské zdravie pred nepriaznivými účinkami akejkoľvek kontaminácie vody určenej na ľudskú spotrebu zabezpečením jej zdravotnej nezávadnosti a čistoty a zlepšiť prístup k vode určenej na ľudskú spotrebu.
Podľa nej je stanovená hodnota výskytu legionelly v rozvodných systémom – Tabuľka 2.
Tabuľka 2: Parametre relevantné pre posúdenie rizika domových rozvodných systémov [4]
Závery
Najjednoduchší spôsob, ako znížiť šírenie infekcií legionellou, je odstrániť rezervoár baktérií pravidelnou dezinfekciou vodovodných systémov budovy, napr. ohrevom vody na teploty nad 70 °C. S tým úzko súvisí stav systému teplej vody, z hľadiska napr. materiálu, či je odolný voči vysokej teplote, opakovane sa vykytujúcej v systéme za účelom ochrany zdravia obyvateľov.
Ako sme spomínali, infekcia sa vyskytuje vdýchnutím kvapôčok. Infekcia sa nevyskytuje pri požití pitnej vody, ktorá obsahuje baktérie, ani sa neprenáša z človeka na človeka. A tieto poznatky je potrebné zdôrazniť, aby nedošlo ku šíreniu tak obľúbených hoaxov.
Skúsenosť kolegov z Poľska ale i Čiech (kde v roku 1998 na túto chorobu zomrelo 13 ľudí) stojí za zviditeľnenie, lebo je to osveta. Zároveň sa ale musí zasiahnuť do systému. Pri zdokladovaní prítomnosti tejto baktérie je potrebné urobiť inventúru z hľadiska techniky – teda koľko je miest výroby teplej vody a ako sú realizované (teda ako prebieha ohrev). Dôležitá je informácia, koľko bytoviek obvykle zásobujú a aká je denná produkcia teplej vody. Potom sa vyberie jedno reprezentatívne „výrobné“ miesto a zistí sa detailnejšie ako to prebieha a ako to po technickej stránke vyzerá v tých bytovkách (pôdorys, počet podlaží, typ potrubia, vek). No a monitoring – určite každý správca má niečo v rámci merania a regulácie, prípadne sa pre detailnejšie poznanie môžu jedno dve merania doplniť. Do toho by sa odobrali s detailne pripraveným monitorovacím plánom (v spolupráci s odborníkmi z hygieny) vzorky na vyšetrenie. Potom by sa dalo zodpovedne rozhodnúť, čo a ako ďalej.
Kolega doc. Pospíchal, popredného odborníka z Čiech odporúča postupne riešiť otázku teplôt – hydraulické vyregulovanie a po znalosti mikrobiológie na tom vzorovom príklade riešiť potrebné zmeny na ohreve a nadväzne dezinfekciu. V Čechách sa veľmi osvedčilo školenie technikov Tepelného hospodárstva, pre Cech kúrenárov a inštalatérov. Práve hydraulické vyregulovanie teplej vody dynamickým spôsobom – osadením termostatov na päte cirkulácie – zabezpečuje, že nedochádza ku chladnutiu stupačky cirkulácie a množeniu legionely.
Je nevyhnutné uskutočnenie informačnej a vzdelávacej kampane pred nasledujúcou letnou sezónou o potenciálnych zdrojoch baktérií Legionella, metódach prevencie a kontroly infekcií. Vhodné by bolo rozšíriť možnosti testovania s cieľom rýchlejšie získať výsledky a nakoniec napriek absencii prísnych právnych predpisov, ktoré by priamo naznačovali povinnosti týkajúce sa preventívnej dezinfekcie vodovodného systému, ako aj vnútorných vodovodných zariadení, je potrebné spolupracovať s ich vlastníkmi a zaviazať ich k vytváraniu harmonogramov činností v tejto oblasti.
prof. Ing. Zuzana Vranayová, PhD., doc. Ing. Danica Košičanová, Stavebná fakulta TUKE, Vysokoškolská 4, 040 01 Košice
Literatúra
Danková, E.: Chorobu legionárov hlásia už aj z ďalších častí mesta – spôsobuje kašeľ a horúčky. Denník Korzár Košice, 16. Feb. 2024
Hygienické a epidemiologické stanice PR: Súhrn aktivít súvisiacich s prepuknutím legionárskej choroby v Rzeszówe https://www.gov.pl/web/wsse-rzeszow/podsumowanie-dzialan-zwiazanych-z-ogniskiem-choroby-legionistow-w-rzeszowie
Sanitárna a epidemiologická stanica: interné inštalácie v obytných budovách mohli byť zdrojom infekcií legionelamihttps://samorzad.pap.pl/kategoria/aktualnosci/sanepid-zrodlem-zakazen-legionella-mogly-byc-instalacje-wewnetrze-budynkow
STN EN 806-4: 2010 (73 6670) Technické podmienky na zhotovovanie vodovodných potrubí na pitnú vodu vo vnútri budov. Časť 4: Montáž
STN EN 806-5: 2012 (73 6670) Technické podmienky na zhotovovanie vodovodných potrubí na pitnú vodu vnútri budov. Časť 5: Prevádzka a údržba
CEN/TR 16355: 2012 Preventívne opatrenia proti rozmnožovaniu baktérie Legionella vo vodovodných potrubiach na pitnú vodu vo vnútri budov
STN EN 1717: 2002 Ochrana pitnej vody pred znečistením vo vnútornom vodovode a všeobecné požiadavky na zabezpečovacie zariadenia na zamedzenie znečistenia pri spätnom prúdení
VYHLÁŠKA 91/2023 Z.z. Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky z 13. marca 2023, ktorou sa ustanovujú ukazovatele a limitné hodnoty kvality pitnej vody a kvality teplej vody, postup pri monitorovaní pitnej vody, manažment rizík systému zásobovania pitnou vodou a manažment rizík domových rozvodných systémov
VYHLÁŠKA 152/2005 Z. z. Ministerstva hospodárstva Slovenskej republiky zo 6. apríla 2005 o určenom čase a o určenej kvalite dodávky tepla pre konečného spotrebiteľa, časová verzia predpisu účinná od 01.12.2022
Pre aktuálnosť témy sme poprosili o vyjadrenie aj pána Ing. mult. Jaroslava Jarkovského, predsedu predstavenstva Územného bytového družstva Košice – Ťahanovce. Jeho vyjadrenie uverejňujeme v nasledujúcich riadkoch:
Rozbory vody boli vykonávané na odberných miestach na Čínskej a Pekinskej ulici. Jeden odber bol vykonaný hneď po nahlásení pani na Pekinskej 8, ale o tomto odbere sa vedelo. Z tohto podnetu Tepelné hospodárstvo 2 dni pred tým prehrialo rozvod vody na 65 stupňov. Ďalšie 2 rozbory sme robili bez vedomosti Tepelného hospodárstva zase na Pekinskej 8 aj na Čínskej ulici kde pán nahlásil, že má potvrdenú legionellu. Obidva rozbory však boli nulové.
Problémom Ťahanoviec je to, že Tepelné hospodárstvo nevykonáva dezinfekčné predhrievanie vody a rozvody, ktoré sú vedené v kolektoroch, majú vyššie tepelné straty. V praxi je 50 stupňov na výmenníkovej stanici, preto nie je možné, aby rozvod na najbližšom dome mal 51 stupňov. Strata činí 4 stupne na 20 metroch, takže neverím, že Tepelné hospodárstvo má výstup výmenníkovej stanice na teplú vodu nastavenú na 55 stupňov, ako vidí sám na rozboroch teploty. Teplota vody v batériách jednotlivých bytov sa pohybuje od 48,6 do 45 stupňov a tepelná strata v objektoch sa nám pohybuje maximálne do 3 až 5 Uh na tých stupňov Celzia. Treba si uvedomiť že na Čínskej ulici je potrebné dodať do 1 kubíka teplej vody až 92 kilowattov tepelnej energie, čo je hlboko nad normu. Na Sofijskej ulici máme dokonca z toho 22 kilowatt hodín na 1 kubík teplej vody. Podľa prepočtových tabuliek by na 1 kubík teplej vody ohriatej na 50 stupňov malo stačiť od 45 do 50 kilowatt hodín. Poďme sa baviť o stratách na potrubí. My v bytových domoch nemáme možnosť teplú vodu ohrievať, nemáme tam ani zdroj. Som rád, že rozbory nepotvrdili prítomnosť legionelly po 2 mesiacoch od posledného predohrevu, takže neverím že predmetní ľudia sa nakazili rozvodmi teplej vody.
